医保又出猛招！一年记满9分，将暂停医生医保支付资格
10月8日下午，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》相关公告，向社会公开征求意见。
根据征求意见稿，医保监管对象将由医疗机构延伸至医务人员，采用“记分制”管理。相关“记分规则”列举多种扣分情况，包括超过规定大量使用高价非集采产品或可替代品种，在通用名药品中优选贵药等。单一年度记分达9分，医生会被暂停医保支付资格。
国家医保局将指导和推动各级医疗保障部门开展管理工作，开发建设管理模块，完善相关管理要求、工作标准及信息化管理手段。征求意见截止时间为2023年10月17日17:00。
中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明告诉“医学界”，征求意见稿是一个重要的开始，体现出国家深化医保改革的决心。“原先各级医保局的人员、经费有限，信息化程度低。直白理解就是它没有眼睛、没有腿，很难直接覆盖到具体在开处方、检查的医务人员个体。现在，‘智慧医保’有了切实发展，中后台实力都在增强，然后倒逼前台建章立制，谋求新的管理工具和办法。这是典型的技术推动政策。”
摄影/王晓
每一名医务人员都是医保管理对象
“医院几乎每个月都会组织医保政策、使用培训，主要以科室为单元，会不定期通报医保使用情况。如果出现费用超支，科室会被全院通报，科里所有人一起罚钱。”一名外科医生告诉“医学界”，这种管理压力是层层下压的。
征求意见稿改变了过去重点监管机构的常态，转而将重点落到医生、护士等具体医务人员身上。它共提出5方面重要意见。
首当其冲的是明确了管理对象和管理要求。其中提出，医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。
相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。
“放眼全国各等级医疗卫生机构，临床救治、处方使用医保基金的情况比较复杂。征求意见稿使用‘医务人员’称谓，将指代口径拉到最大，原则上能管治所有具体情况和牵扯其中的个人。”仲崇明说。
在“压实管理责任”“完善管理流程”两部分，征求意见稿提出明确的管理方法。对违反服务协议的定点医药机构，在作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，参照“记分规则”管理。
“记分规则”根据违规行为轻重，分出1-3分、4-6分、7-9分等不同档次。单一年度累计记分超过9分，或连续两年分别记分超过6分者，中止医保支付资格1个月以上、6个月以下；单一年度累计12分，或连续两年分别记分超9分，终止医保支付资格至少1年，此后需重新申请登记备案。
仲崇明解释，所谓“中止”“终止”，就是在相应时间段内，患者找到当事医务人员看病，不能使用医保。“目前，定点医药机构在理论上仍有办法通过灵活方法使相关患者享受医保待遇。但这会影响当事医务人员执业的便利性、声誉等。”
他进一步指出，过往民众评价好医生，主要看态度、技术等指标。现在有了新维度，即医师是否拥有良好的医保支付记录。因为事关每个人的钱袋子，这或能督促医师遵循临床路径、指南等进行合理诊疗，以保住自己的医保支付资格。
要管好医保，关键得管好医生
“征求意见稿发布的时间节点非常好。”仲崇明表示，2020年2月，我国印发《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》。该意见被视为“医保领域的小宪法”，提出“1+4+2”的总体改革框架。其中，“健全严密有力的基金监管机制”章节提出“创新基金监管方式”，要充分运用信息化手段发现和处置线索；以及“保持打击欺诈骗保高压态势”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。
“在医保定点医疗机构里，具有处方权的医师和药师是医保协议乙方的组成部分，即责任人，他们具有依法履行医保定点服务协议的法定责任。”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对“医学界”表示，“以前医保监管和追责主要面向医院管理者，对临床医师和药师的监管和追责不到位。随着医保病组病种分值付费，激励、约束、监督均涉及到科室和医师药师。建立和完善医保定点医药机构的医师药师履约责任，可以促进合规诊疗，这是一个进步，也是发展的必然结果。”
2018年，全国政协委员戴秀英在两会提案“建议尽快建立国家医保医师制度”。“人生了病，到医院找医生看病，花多少钱都是需要的。但怎么看病、做什么检查、接受什么治疗、吃什么药，都由医生主导。这个时候医生既是医疗服务的提供者，又是医疗服务消费的主导者。由于医学的专业性和信息的不对称，患者对自己疾病的诊疗几乎没有选择，完全由医生说了算。要想控制医疗费用的过快增长，医生就要管好手中这支‘笔’。”
“医学界”查阅发现，在此次征求意见稿发布前，已有不少地区在推动医保医师管理。2011至2019年6月，北京市朝阳区因违规扣分医师累计达1.47万人次，被中断医保医师服务协议6个月者，累计达80人。
今年5月，上海发布并试行医保医师违规行为记分管理，明确向参保人员重复收取、分解收取费用、超出核准登记的诊疗科目、收受药商回扣、伪造医学文书、协助他人冒名就医购药等多种扣分行为。
吉林辽源医保将医保医师分析报告制度作为过程管理的依据和抓手，在监控平台上设定频繁就医、重复住院、不合理用药相关阈值，由计算机、财务和医疗专业人员共同负责监督管理和结算分析。
江苏淮安则规定，一个周期内累计扣分达12分或连续3年每年累计扣分达9分的医保医师，会在全市通报批评，并暂停医保支付资格1年。江西上饶规定，一旦两次扣分达10分以上，将永久取消医保医师资格。
医保医师管理也是世界多国广泛采用的管理方式之一。美国全国儿童医院托莱多分院儿科和胎儿心脏科主任、儿科心脏主诊医师熊丁丁告诉“医学界”，他向药剂专家了解获悉，美国每一个有处方权的医生、护士或药师，都会受到有关保险部门的管理，并接受审计。如果医师持续开大处方、有骗保行为，可能会丢掉工作、失去执照或面临法律制裁。
医保监管到个人，医生算账更难了？
“公立医院绝大部分诊疗项目都是走医保结算。取消医师的医保支付资格，相当于被终止执业资格，相当严重。对科室而言，如果涉及高年资专家，相当于损失一个‘主力’，某些情况下比罚款等更有约束力。”江苏省无锡市某二甲医院心内科王医生告诉“医学界”，过去有医保违规行为，处罚多针对医疗机构开展，当事医师则由医院按照内部规定进行处理。
但具体到扣分细则，王医生认为某些情况下医生并非“有意违规”。“比方重复收费，有时因为信息系统繁杂，收费项目多且随病程变化，医生可能忽略了已经开具的检查。”“再比如冒名结算，大医院每日患者数量多，A拿了B的卡就诊，如果双方年龄样貌相似，诊室医生并不会详细鉴别，到最后医保检查时才查出，医生很少能有解释空间。”
上海某内科医生吃过亏。“有子女拿着父母医保卡来就医，想给老人开慢病药物，顺便给自己开个药。有些人讲不听。如果开了，就是我违规。不开，他们意见很大，闹得不好看。”她还表示，近年来医保管理力度不断加大，临床医师不仅要会看病，有时还得“会算账”，时刻提防医保花超了。
陈鹏（化名）认为，一方面，医保医师管理有利于促进合规诊疗；另一方面，由于长期习惯问题，这增加了临床医生的工作量。几年前，他调到北京朝阳区某三甲医院任职。他发现有些医生可能会适当按国外指南用药，但国内药品说明书上还未更新适应证。再比如，镇静睡眠类处方一次只能开半个月，根据实际情况，过去医师评估后可能会开两类药品，合起来能用一个月，省去患者来回跑医院的麻烦。现在会被认定是“重复收费”。
就陈鹏个人观察，身边绝大多数医保违规处罚，是医生在不经意间犯下的。不仅仅扣分，罚款也直接落到医生个人身上，有人一个月被扣过6000多元。
针对医务人员担心的一系列“误伤”，征求意见稿提出要畅通异议申诉和救济渠道，加强监督管理措施。包括推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩。鼓励社会力量参与相关人员医保基金使用管理工作，支持医院管理等相关行业协会组织按照行业标准、行规行约等开展行业自律管理。
杨燕绥认为，相关制度对临床工作产生的负面影响，是一种“阵痛”。规范治疗与合理治疗对患者有利，是医师药师的职业伦理和应有素质。“以前医疗管理不到位，医生主要关心技术，今后也要关注合规与成本是必须的。”
杨燕绥表示，实行定点医药机构医师药师责任制，是完善医保制度的重要环节，需要做到有法可依、有规可循，做好宣传教育。这对医保局和医保经办机构也是一个挑战，作为甲方要首先做到全面履行医保服务协议。还要给定点医药机构和医师药师一个学习和适应的过程，用制度和系统划清“红线”，如医保智能监控系统的事前提示功能，不能让医师药师自己去理解什么是“违约、违规，甚至违法行为”。还有要有医师药师参与讨论和申辩的制度安排。“总之，不能由此导致医师药师在临床诊疗中缩手缩脚。”杨燕绥说。
近日国家卫健委等三个部门刚刚颁布了《医疗服务项目技术规范（2023版）》，有利于完善医疗机构对医疗项目的规范性管理和成本管理，也有利于医保制定临床知识库和监管规则知识库，两个部门的政策是联动的，有利于实行定点医药机构医师药师责任制。
南方某省儿童医院神经外科主任医师王伟（化名）坦言，临床医生并非都能了解复杂的法律法规。“有时候规定还会变动，而临床医生接收的信息并未及时更新，非常麻烦。有些规则电脑会提示，但也有的系统并不弹窗。除非对合规非常有把握，否则能不开的处方医生尽量不开。”
有多名受访医生提出，医保医师等管理办法施行后，或倒逼医院完善内部管理流程。医疗机构需要最大程度地减少医生想达到合规需付出的时间、精力成本。
“有些医生会担心，现在医疗服务价格费用较低，自己的工作时间有限，监管落实到个人后，自己的收入会明显下降。这可能是有关部门需要思考、加快改革的下一个方向。”仲崇明指出。
来源：医学界
